2019年8月13日11時(shí)左右，荔灣區(qū)海北中一橫路2號(hào)的廠房拆卸工地中，1名工人在噴漆車間屋面上拆卸鐵皮時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣州市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，受荔灣區(qū)人民政府的委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同區(qū)政府辦、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)和海龍街道辦事處等單位迅速成立了荔灣區(qū)海龍街“8.13”事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、事故當(dāng)事人的詢問(wèn)調(diào)查、相關(guān)資料的調(diào)查取證和專家的技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
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荔灣區(qū)海北中一橫路2號(hào)廣州市韻宅木業(yè)有限公司廠房（以下簡(jiǎn)稱“韻宅廠房”）是經(jīng)荔灣區(qū)城管執(zhí)法局認(rèn)定的違法廠房，當(dāng)事人未經(jīng)規(guī)劃許可于2002年至2006年間建設(shè)了13棟建筑物，總建筑面積11138.24平方米，海龍街城管執(zhí)法隊(duì)已依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向違建當(dāng)事人發(fā)出《違法建設(shè)行政處理告知書》（荔綜違建告字〔2019〕48號(hào)）和《違法建設(shè)行政處理決定書》（荔綜違建處字〔2019〕48號(hào)）責(zé)令當(dāng)事人限期內(nèi)自行拆除上述違建廠房，但當(dāng)事人逾期仍未拆除。因行政執(zhí)法部門不具備違法建設(shè)拆除的相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)水平，故通過(guò)聘請(qǐng)具有資質(zhì)的第三方實(shí)施違法建設(shè)拆除工程。
（二）違法建設(shè)拆除服務(wù)的相關(guān)情況
廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司在拆除違法建設(shè)服務(wù)招標(biāo)中中標(biāo)，成為服務(wù)單位之一。2017年12月30日，該公司與原區(qū)綜合行政執(zhí)法局簽訂了《拆除荔灣區(qū)違法建設(shè)合同》，合同期限為2018年1月1日至2019年12月31日。合同載明了甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，包括乙方負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的文明施工、安全管理、人身安全，以及乙方不得就本拆除協(xié)議轉(zhuǎn)包或再分包第三方等。
2019年6月5日，廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司被工程項(xiàng)目管理信息系統(tǒng)確定為韻宅廠房違法建設(shè)拆除的實(shí)施單位。
2019年8月7日，廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司開始安排人員進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行違建拆除工程。
（三）事故相關(guān)單位和人員情況
1.工程總承包方。廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“杰鑫公司”）為工程的總承包單位，法定代表人張雄，注冊(cè)地址為佛山市南海區(qū)桂城街道夏南路61號(hào)創(chuàng)越時(shí)代文化創(chuàng)意園4號(hào)樓707（住所申報(bào)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914406046947590027。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工、市政公用工程、地基基礎(chǔ)工程、拆除工程（不含爆破）、建筑機(jī)電設(shè)備安裝工程、消防設(shè)施工程、城市道路照明工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、環(huán)保工程、橋梁工程、建筑裝飾裝修工程、建筑裝飾工程設(shè)計(jì)、城市園林綠化工程、市政養(yǎng)護(hù)維修工程、土石方工程、體育場(chǎng)地設(shè)施工程，物業(yè)管理、工程項(xiàng)目管理及咨詢、建筑機(jī)械設(shè)備租賃、房屋拆遷服務(wù)、搬運(yùn)服務(wù)、清潔服務(wù)、再生資源回收經(jīng)營(yíng)；從事承裝、承修、承試電力設(shè)施活動(dòng)；批發(fā)、零售：五金、建筑材料、裝飾材料。有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。
2.工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。李健，杰鑫公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，同時(shí)也是韻宅廠房拆除工程的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。2019年8月8日，李健與馬順龍施工隊(duì)以口頭約定形式，將韻宅廠房拆除工程現(xiàn)場(chǎng)的所有鐵皮以12萬(wàn)元人民幣的價(jià)格賣給馬順龍，并由馬順龍施工隊(duì)負(fù)責(zé)拆除和回收。
3.廠房鐵皮回收拆除方。馬順龍為韻宅廠房鐵皮回收拆除的施工方，由馬順龍個(gè)人雇傭建筑散工組成，無(wú)任何建筑施工相關(guān)資質(zhì)。馬順龍與杰鑫公司的拆違現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李健通過(guò)口頭形式約定，以12萬(wàn)元人民幣的價(jià)格收購(gòu)了拆違現(xiàn)場(chǎng)的所有鐵皮，并通過(guò)自行拆除的方式回收。此次事故就發(fā)生在廠房原噴漆車間的鐵皮拆除作業(yè)過(guò)程中。
（四）廠房鐵皮回收拆除工程的基本情況
2019年8月7日，馬順龍與杰鑫公司的拆違現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李健通過(guò)口頭形式約定以12萬(wàn)元人民幣價(jià)格收購(gòu)了韻宅廠房拆違現(xiàn)場(chǎng)的所有鐵皮，并預(yù)付了6萬(wàn)元人民幣。2019年8月8日，馬順龍開始安排工人進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行鐵皮的拆除回收。由于施工進(jìn)度較慢，2019年8月13日，馬順龍又雇傭了張義林、張志柏、黃永成和顏繼翔到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行鐵皮拆除作業(yè)。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
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2019年8月13日7時(shí)許，張義林、張志柏、黃永成和顏繼翔來(lái)到施工現(xiàn)場(chǎng)，包工頭馬順龍安排了他們4個(gè)人到辦公樓后面的原噴漆車間進(jìn)行鐵皮拆除作業(yè)。張義林等4人通過(guò)正門辦公樓三樓的窗戶翻越到背后的原噴漆車間房頂開始拆除鐵皮，馬順龍現(xiàn)場(chǎng)提供了安全帽，但是沒有強(qiáng)制要求工人佩戴，只有2名工人佩戴了安全帽，另外2名工人佩戴了草帽，所有工人都沒有佩戴安全帶。
10時(shí)40分左右，張義林等4人在房頂坐下來(lái)喝水休息了一會(huì)，然后又準(zhǔn)備開始作業(yè)。張義林和黃永成先起來(lái)開始作業(yè)，張志柏也準(zhǔn)備跟過(guò)去，在經(jīng)過(guò)一塊透明的PVC采光板的時(shí)候，因?yàn)椴晒獍宀痪邆湔救顺休d能力，張志柏從采光板的開口處墜落到廠房地面。
?。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事發(fā)后張義林撥打了120急救電話，并電話通知了馬順龍，馬順龍因?yàn)閯偤萌チ嘶厥照净厥砧F皮，于是電話通知了杰鑫公司的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李健過(guò)去處理。120趕到現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)張志柏進(jìn)行了搶救，隨后宣布張志柏?fù)尵葻o(wú)效死亡。
區(qū)應(yīng)急管理局、海龍街道辦事處、區(qū)城管執(zhí)法局、區(qū)公安分局以及相關(guān)部門在接報(bào)后也立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，部署善后和事故調(diào)查工作?！ ?
（三）善后情況
8月19日，馬順龍、李健和死者張志柏的妻子朱立美、父親張先保在海龍街道辦事處司法調(diào)解室達(dá)成了調(diào)解協(xié)議，由馬順龍作為代表一次性向朱立美、張先保賠償110萬(wàn)元人民幣，賠償金包含了喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)家屬撫恤金以及一次性死亡賠償金，賠償金于當(dāng)天已轉(zhuǎn)賬到張先保賬戶上。隨后由死者家屬安排死者遺體火化，并帶回四川。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）事故造成的人員傷亡情況
張志柏，男，39歲，四川人，身份證號(hào)：5108231979*******4，事故中死亡。沒有工作單位，受馬順龍雇傭負(fù)責(zé)韻宅廠房鐵皮拆除回收，高處墜落后搶救無(wú)效死亡。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬(wàn)余元。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
位于荔灣區(qū)海北中一橫路2號(hào)的廣州市韻宅木業(yè)有限公司廠房房拆卸工程，由廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司負(fù)責(zé)。需拆卸的廠房占地面積約8000平方米，發(fā)生事故的原噴漆車間位于正門辦公樓的后方，車間內(nèi)貼有“門業(yè)油漆車間”牌子。從上述車間可見辦公樓三樓的一處窗戶與車間屋頂基本平齊，從該處窗戶可進(jìn)入作業(yè)車間屋頂。
事故發(fā)生的車間占地面積約300平方米，里面有多塊鐵皮散落在地，尺寸大多為4m×0.8m，3米高的頂?shù)跆旎ㄒ训魮p壞一半。事故發(fā)生的位置位于上述車間中部靠北的位置，地面掉落有一雙鞋子以及一塊規(guī)格為0.8m×2m的PVC采光板，事故位置上方的頂?shù)跤幸粋€(gè)約2平方米的穿孔，再往上可見車間鋼結(jié)構(gòu)房頂，房頂有一處0.8m×2m的穿孔，車間頂部離地面約6.5米。（部分事故現(xiàn)場(chǎng)如圖1-3所示）
圖1：韻宅廠房的平面圖和事故發(fā)生的位置
圖2：施工人員墜落方位
圖3：施工人員墜落的位置和脫落的PVC透光板
五、事故原因及性質(zhì)
調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，及時(shí)收集了有關(guān)資料并進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，并邀請(qǐng)了建筑施工方面的2名專家對(duì)事故原因進(jìn)行分析論證，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。
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施工人員違規(guī)作業(yè)，在未佩戴安全帽和安全帶的情況下進(jìn)行高處拆除作業(yè)，腳下采光板因不具備站人承載能力坍塌導(dǎo)致高處墜落死亡。
?。ǘ╅g接原因
作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、安全管理缺失是造成此次事故的間接原因。
1、杰鑫公司
（1）作為總承包方，沒有按照《拆除荔灣區(qū)違法建設(shè)合同》中2.1.9的要求，將鐵皮拆除工程私下分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的馬順龍施工隊(duì)，以包代管，未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；
（2）未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未就韻宅廠房拆除編制專項(xiàng)的安全施工方案；
（3）沒有對(duì)施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能和對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品違章冒險(xiǎn)作業(yè)；
（4）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；
2、李健
作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，沒有制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施，沒有對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，違章指揮，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶違章作業(yè)等事故隱患。
3、馬順龍
（1）作為韻宅廠房鐵皮回收拆除工程施工方負(fù)責(zé)人，不具備相應(yīng)資質(zhì)承包工程；
（2）未組織制定高處作業(yè)的安全技術(shù)措施；
（3）未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能和對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品違章冒險(xiǎn)作業(yè)；
（4）對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶違章作業(yè)等事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：
（一）有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
廣東杰鑫建設(shè)工程有限公司，作為韻宅廠房拆除工程的承包方，沒有按照《拆除荔灣區(qū)違法建設(shè)合同》中2.1.9的要求，將鐵皮拆除工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的馬順龍施工隊(duì)，以包代管，未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未就韻宅廠房拆除編制專項(xiàng)的安全施工方案；沒有對(duì)施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能和對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品違章冒險(xiǎn)作業(yè)，下屬的施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，沒有制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施，沒有對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶違章作業(yè)等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其給予相應(yīng)的行政處罰。
（二）有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.張雄，作為杰鑫公司的法定代表人和主要負(fù)責(zé)人，未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，造成事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其給予相應(yīng)的行政處罰。
2.李健，作為杰鑫公司在韻宅廠房拆除工程的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，沒有制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施，沒有對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶違章作業(yè)等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其給予相應(yīng)的行政處罰。
3.馬順龍，作為韻宅廠房鐵皮回收拆除工程施工方主要負(fù)責(zé)人，不具備相應(yīng)資質(zhì)承包鐵皮回收拆除工程，未組織制定高處作業(yè)的安全技術(shù)措施，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能和對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶違章作業(yè)等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其給予相應(yīng)的行政處罰。
4.張志柏，韻宅廠房鐵皮回收拆除工程施工人員，本次事故的死者，安全意識(shí)淡薄，在未佩戴安全帽和安全帶的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)行高處作業(yè)，造成事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
六、事故防范和整改措施建議
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，提出如下整改建議措施：
?。ㄒ唬┥羁涛∈鹿式逃?xùn)。
各相關(guān)單位要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”紅線，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。
（二）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
各相關(guān)企業(yè)要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)范并加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，重視安全生產(chǎn)隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過(guò)程和環(huán)境中的安全隱患，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，杜絕違法分包、以包代管等行為。
（三）加強(qiáng)對(duì)拆違工程的安全生產(chǎn)監(jiān)管。
城市管理部門和街道辦事處要加強(qiáng)對(duì)拆違工程的安全監(jiān)管，加強(qiáng)日常的巡查工作，全面掌握施工動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)應(yīng)及時(shí)叫停，并督促其整改后才能繼續(xù)施工。探索聘請(qǐng)第三方監(jiān)理公司進(jìn)行監(jiān)督，保證安全施工落到實(shí)處。
（四）加強(qiáng)高處作業(yè)安全培訓(xùn)。
各相關(guān)單位要切實(shí)認(rèn)識(shí)高處作業(yè)的危險(xiǎn)性，嚴(yán)格遵守國(guó)家對(duì)高處作業(yè)的安全防護(hù)要求，制定并完善本單位的高處作業(yè)規(guī)程，在作業(yè)前要組織開展相關(guān)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，切實(shí)增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范能力，確保作業(yè)人員遵章作業(yè)。
荔灣區(qū)海龍街“8.13”事故調(diào)查組
2019年10月11日
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