2019年8月12日16時50分左右，廣州市荔灣區(qū)珠璣路連珠巷28號裝修工程施工現(xiàn)場，一名工人在進(jìn)行樓梯拆除作業(yè)時樓梯發(fā)生坍塌，造成一起致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會同區(qū)政府辦、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會和華林街道辦事處等單位迅速成立了荔灣區(qū)華林街“8.12”事故調(diào)查組。同時聘請了2名建筑施工方面的專家參與技術(shù)原因調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，依據(jù)對事故現(xiàn)場的勘察、相關(guān)當(dāng)事人的問詢?nèi)∽C、有關(guān)原始資料的調(diào)查分析和專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，荔灣區(qū)華林街“8.12”坍塌一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）荔灣區(qū)珠璣路連珠巷28號裝飾裝修工程概況。
1.工程總體概況。廣州市荔灣區(qū)珠璣路連珠巷28號是一幢兩層半的鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)住宅，建筑面積134.38㎡，業(yè)主是劉肅、王北。該址裝修工程的主要施工內(nèi)容為地磚鋪設(shè)、墻面扇灰、水電鋪設(shè)、廚衛(wèi)改造、吊頂、門窗更換和樓梯改造等，工程總額為36.8萬元。開工日期為2019年2月22日，約定竣工日期為2019年9月21日，預(yù)計總工期210天。（裝修現(xiàn)場概貌如圖1所示）
（圖1 裝修現(xiàn)場概貌）
2.樓梯改造部分工程概況。荔灣區(qū)珠璣路連珠巷28號房屋內(nèi)有一條從一樓地面通往三樓樓面的鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)樓梯，在第一和第二層中間設(shè)置有一個樓梯平臺（平臺1），在第二和第三層中間也設(shè)置有一個樓梯平臺（平臺2），整條樓梯共分4個梯段。樓梯改造部分工程的內(nèi)容是把上述樓梯拆除，更換為定制式鋼結(jié)構(gòu)樓梯。（樓梯結(jié)構(gòu)如圖2所示）
（圖2 樓梯結(jié)構(gòu)示意圖）
（二）施工單位基本情況。
廣州恒景建設(shè)工程有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91440111MA59D
RE670，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：陳惠賢，注冊資本：壹仟萬元人民幣，成立日期：2016年7月14日，住所：廣州市白云區(qū)鶴龍街彭上興富路6號匯橋大廈2005房，經(jīng)營范圍：土木工程建筑業(yè)。經(jīng)查，該公司無任何建筑企業(yè)資質(zhì)。
2019年2月20日，業(yè)主劉肅、王北與廣州恒景建設(shè)工程有限公司簽訂了《家庭居室裝飾裝修工程施工合同》，將荔灣區(qū)珠璣路連珠巷28號的裝修工程發(fā)包給該公司。
（三）工程的安全生產(chǎn)協(xié)議。
業(yè)主劉肅、王北與廣州恒景建設(shè)工程有限公司在合同中對有關(guān)安全生產(chǎn)和防火約定如下：1.甲方提供的施工圖紙或做法說明，應(yīng)符合消防法和有關(guān)防火設(shè)計規(guī)范。2.乙方在施工期間應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)建筑工程安全技術(shù)規(guī)程、工人安全操作規(guī)程、消防法和其他相關(guān)的法規(guī)、規(guī)范。3.由于乙方在施工生產(chǎn)過程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防法規(guī)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全或火災(zāi)事故，乙方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切經(jīng)濟(jì)損失。
（四）工程的組織實(shí)施情況。
廣州恒景建設(shè)工程有限公司由陳惠賢負(fù)責(zé)跟業(yè)主溝通確定具體的裝修要求，臨時雇用了1名建筑散工陳焯威做現(xiàn)場的施工和安全管理，安排了公司員工陳虎雄負(fù)責(zé)采購材料和跟進(jìn)工程進(jìn)度，然后根據(jù)施工內(nèi)容臨時雇用相應(yīng)的建筑散工到場作業(yè)。該公司臨時雇用了時超群和張玉蘭夫婦進(jìn)行樓梯的拆除作業(yè)。
（五）樓梯拆除的作業(yè)程序。
樓梯的拆除方法由時超群與陳焯威憑經(jīng)驗(yàn)確定，兩人經(jīng)過商量后，用一條截面規(guī)格為10*10cm的長方鋼管斜頂在梯段底部做支撐，時超群手持電鎬站在梯段上，從上往下逐級鑿除每個踏步上的混凝土，每鑿除幾個踏步，就往下移動鋼管，保證鋼管在梯段底部的支撐點(diǎn)在電鎬擊打點(diǎn)的下方。待梯段上的混凝土全部鑿除后，再把剩余的鋼筋剪下，這樣就完成了整個梯段的拆除。
在8月12日事發(fā)當(dāng)天的拆除作業(yè)中，除了用一條截面規(guī)格為10*10cm的長方鋼管斜頂在梯段底部做支撐外，時超群還臨時增加了一條截面規(guī)格為6*4cm的長方鋼管支撐在梯段下方。（事發(fā)時的防護(hù)支撐如圖3所示）
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故經(jīng)過。
2019年8月11日，時超群和張玉蘭夫婦到施工現(xiàn)場開始進(jìn)行樓梯的拆除作業(yè)，時超群負(fù)責(zé)拆，張玉蘭負(fù)責(zé)清理拆除的廢料，陳焯威在現(xiàn)場管理。當(dāng)天拆除了平臺2至三樓梯段。
8月12日8時左右，陳焯威、時超群和張玉蘭3人來到施工現(xiàn)場繼續(xù)進(jìn)行樓梯的拆除作業(yè)，當(dāng)天的主要工作內(nèi)容是拆掉二樓至平臺2梯段。時超群從平臺2開始拆起，再逐級往下拆，上午工作到12時開始休息，到下午14時繼續(xù)作業(yè)。
16時50分左右，時超群站在樓梯上正使用電鎬鑿除第六個梯級（自下往上數(shù)）上的混凝土，當(dāng)時的站位離地面約3.9米，身上未佩戴任何勞動防護(hù)用品。腳下僅剩5個踏步的梯段突然斷裂，時超群失穩(wěn)墜落一樓地面并被坍塌的梯段砸在身上，頭部和胸部都被壓住，只露出腹部以下身體。梯段坍塌時發(fā)出“嘭”一聲巨響。（事發(fā)時工人作業(yè)位置如圖3所示）（部分事故現(xiàn)場如圖4、5、6、7所示）
（圖3 事發(fā)時工人的作業(yè)位置和相關(guān)防護(hù)支撐示意圖）
（圖4 坍塌的鋼筋混凝土梯段）
（圖5 事故現(xiàn)場兩條用于臨時支撐的方鋼管）
（圖6 事故現(xiàn)場僅剩下部分鋼筋的平臺2）
（圖7 事故現(xiàn)場坍塌梯段與二樓連接部位斷口齊整，未見有鋼筋連接）
（二）事故應(yīng)急救援處置情況。
16時53分左右，張玉蘭撥打了120求救，17時左右，120和消防人員趕到了事故現(xiàn)場開展救援。
荔灣區(qū)公安分局、華林街道辦事處和區(qū)應(yīng)急管理局等部門接報后也迅速派員趕到現(xiàn)場組織開展救援工作,了解事故的第一手資料，按有關(guān)程序上報事故情況。同時對現(xiàn)場進(jìn)行隔離保護(hù)，防止次生事故的發(fā)生。
120救護(hù)人員現(xiàn)場證實(shí)時超群已死亡，19時許，殯儀館人員到現(xiàn)場將時超群遺體運(yùn)走。
（三）事故善后情況。
經(jīng)調(diào)解，2019年8月14日，廣州恒景建設(shè)工程有限公司與死者家屬就經(jīng)濟(jì)賠償達(dá)成了協(xié)議并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，共賠償死者家屬人民幣90萬元。至9月11日，所有款項(xiàng)已賠付到位，有關(guān)善后工作得到妥善解決。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986），事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
三、事故現(xiàn)場勘察情況
事故調(diào)查組組織建筑領(lǐng)域技術(shù)專家到事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察和分析，得出結(jié)論如下：
1.經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，坍塌梯段為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，踏步段為磚混結(jié)構(gòu)，梯段與平臺2相連部分有鋼筋連接，但與二樓樓面連接處斷口齊整，未見有鋼筋連接，該梯段實(shí)為懸臂結(jié)構(gòu)，拆除該構(gòu)件時應(yīng)采取有效的控制下落措施。
2.坍塌梯段下壓著兩條工人在進(jìn)行拆除作業(yè)時用作支撐的方鋼管，大方鋼管截面規(guī)格為10*10cm，小方鋼管截面規(guī)格為6*4cm。拆除梯段時，僅采取大小、長短不一的方鋼管作臨時支撐，該支架立桿數(shù)量不夠，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，且僅對梯段的一端進(jìn)行支撐，不能有效防止坍塌。
3.坍塌梯段僅剩5個踏步，踏步尺寸為：長80*寬25*高16cm，一樓地面至二樓樓面高度為310cm。工人站在梯段上進(jìn)行鑿除作業(yè)時，高度約3.9m，超過2m，屬高處作業(yè)。
四、事故直接原因
事故調(diào)查組依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查和分析規(guī)則》（GB6442-86），通過對事故現(xiàn)場的勘察、事故相關(guān)人員的問詢?nèi)∽C、有關(guān)原始資料的調(diào)查分析和專家論證，查實(shí)該起事故的直接原因?yàn)椋?/span>用兩條大小、長短不一的方鋼管組成的臨時支架穩(wěn)定性差，存在結(jié)構(gòu)缺陷，且僅對梯段的一端進(jìn)行支撐，支撐防護(hù)不足，不能有效防止坍塌；梯段與二樓連接處無鋼筋連接，受電鎬的鑿擊震動突然斷裂坍塌，而站在梯段上的作業(yè)人員未佩戴安全帶，失穩(wěn)墜落并被坍塌的梯段砸中。
五、事故單位和有關(guān)責(zé)任人員存在的主要問題
（一）事故單位存在的主要問題。
廣州恒景建設(shè)工程有限公司。未取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書承攬裝飾裝修工程；未編制高處人工拆除作業(yè)的安全專項(xiàng)施工方案；未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能；未為施工人員配備相應(yīng)的高處作業(yè)勞動防護(hù)用品；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除高處作業(yè)人員未佩戴相應(yīng)勞動防護(hù)用品站在支撐防護(hù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的樓梯上冒險進(jìn)行拆除作業(yè)的事故隱患，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
（二）有關(guān)責(zé)任人員存在的主要問題。
1.陳惠賢，廣州恒景建設(shè)工程有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。未組織制定高處人工拆除作業(yè)的安全專項(xiàng)施工方案；未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，導(dǎo)致施工人員未能掌握本崗位的安全操作技能；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除高處作業(yè)人員未佩戴相應(yīng)勞動防護(hù)用品站在支撐防護(hù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的樓梯上冒險進(jìn)行拆除作業(yè)的事故隱患，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
2.陳焯威，現(xiàn)場安全管理人員。未及時制止高處作業(yè)人員未佩戴相應(yīng)勞動防護(hù)用品站在支撐防護(hù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的樓梯上冒險進(jìn)行拆除作業(yè)的違章行為，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
3.時超群，高處拆除作業(yè)施工人員，本次事故的死者。安全意識淡薄，未佩戴相應(yīng)勞動防護(hù)用品站在支撐防護(hù)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的樓梯上違章冒險進(jìn)行高處拆除作業(yè)，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
六、對事故單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理意見
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對事故單位和有關(guān)責(zé)任人員提出處理意見如下：
（一）廣州恒景建設(shè)工程有限公司。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其給予行政處罰。
（二）陳惠賢。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其給予行政處罰。
（三）陳焯威。由于其本人沒有工作單位，是廣州恒景建設(shè)工程有限公司臨時雇用的建筑散工，建議責(zé)成廣州恒景建設(shè)工程有限公司與其終止雇傭關(guān)系，并責(zé)成其自覺加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識。
（四）時超群。鑒于其在本次事故中死亡，建議對其不予追究。
七、事故防范與整改措施建議
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，通過對事故的分析，針對事故暴露出的問題，提出以下事故防范與整改措施：
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)。
各街、各有關(guān)部門和各小型工程施工單位要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”紅線，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)工作置于一切工作的首位。
（二）嚴(yán)格督促落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
各街道辦事處要督促轄內(nèi)各小型工程施工單位建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，要按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，嚴(yán)格落實(shí)對工程項(xiàng)目負(fù)有的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
廣州恒景建設(shè)工程有限公司開展自查自糾，杜絕超范圍經(jīng)營、無資質(zhì)或不具備安全生產(chǎn)條件承攬建設(shè)工程的行為。
（三）切實(shí)提高對高處作業(yè)的安全防護(hù)意識。
各街道辦事處要督促轄內(nèi)各小型工程施工單位要切實(shí)認(rèn)識高處作業(yè)的危險性，嚴(yán)格遵守國家對高處作業(yè)的安全防護(hù)要求，制定并完善本單位的高處作業(yè)安全技術(shù)措施，在作業(yè)前要組織開展相關(guān)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，切實(shí)增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識和事故防范能力，確保作業(yè)人員遵章作業(yè)。
（四）加強(qiáng)對限額以下小型工程的安全監(jiān)管。
各街道辦事處要進(jìn)一步完善限額以下小型工程管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理制度，規(guī)范管理程序；要嚴(yán)把小型工程的開工信息錄入關(guān)，禁止無資質(zhì)和超資質(zhì)單位承攬施工；要定期進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，全面掌控監(jiān)管情況，加強(qiáng)日常施工安全監(jiān)管和執(zhí)法；要探索政府購買服務(wù)方式，充分調(diào)動社會管理資源，充實(shí)管理力量。
區(qū)住建部門要加強(qiáng)對各街的限額以下小型工程管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)知識培訓(xùn)。
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